072 - 20 20 200

Incontinentie consult

Zorgprofessional Continentie Consult

Patiëntgegevens

Waar vindt u uw BSN?

Uw BSN vindt u in uw paspoort, op uw identiteitsbewijs of rijbewijs

Waarom hebben we uw BSN nodig?

Met uw BSN kunnen wij controleren of u bekend bent bij Pluripharm-direct en waar u voor verzekerd bent.

Plan een telefonisch consult*

Kies de beste datum waarop wij uw patiënt kunnen bereiken om een telefonische intake te doen. Wij nemen contact op om de correcte gegevens door te nemen.

Terminaal of spoed*

Is er sprake van terminale zorg of spoed? Maak deze optie dan kenbaar.
Herstel

Akkoord delen patiënt gegevens*

Hiermee verklaart u akkoord te gaan met de verwerking van de patiëntgegevens.
Herstel

Apotheekgegevens

Let op: Wegens het versturen van privacy gevoelige informatie ontvangt u het productadvies enkel op een E-zorg e-mailadres

* verplichte velden